Templates / Trf01

TRF-01EMTALA / JCI

Patient Transfer Record កំណត់ហេតុផ្ទេរអ្នកជំងឺ

Interfacility & Internal Transfer · EMTALA Compliant

BS DERMA

Clinic Management System

TRANSFER DATE

TRANSFER ID

MRN / លេខកូដ

PRIORITY

PATIENT TYPE / ប្រភេទ

Transfer Type / ប្រភេទ

Direction / ទិសដៅ

Transfer Out / ផ្ទេរចេញTransfer In / ផ្ទេរចូល

Full Name / ឈ្មោះ*

DOB / ថ្ងៃកំណើត

Sex / ភេទ

Contact Number / ទូរស័ព្ទ

Member Status / ស្ថានភាព

FROM / ពី

Facility / មន្ទីរពេទ្យ

Department / ផ្នែក

Ward / តំបន់

Bed # / លេខគ្រែ

TO / ទៅ

Facility / មន្ទីរពេទ្យ

Address / អាសយដ្ឋាន

Phone / ទូរស័ព្ទ

Department / ផ្នែក

Sending Physician / វេជ្ជបណ្ឌិតផ្ញើ

Receiving Physician / វេជ្ជបណ្ឌិតទទួល

Primary Diagnosis / រោគវិនិច្ឆ័យចម្បង

ICD-10 Code

Secondary Diagnoses / រោគវិនិច្ឆ័យទី២

Reason for Transfer / ហេតុផលផ្ទេរ*

Clinical Summary / សេចក្តីសង្ខេប

Current Condition / ស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន

BP Systolic / mmHg

BP Diastolic / mmHg

Heart Rate / bpm

Resp Rate / min

Temperature °C

SpO₂ %

Pain Score (0-10)

GCS (3-15)

Allergies / អាលែរហ្ស៊ី

Code Status / ស្ថានភាពកូដ

Isolation / ដាច់ដោយឡែត

Fall Risk / ហានិភ័យដួលPressure Ulcer Risk / ហានិភ័យដំបៅ

Current Medications / ឱសថបច្ចុប្បន្ន

Pending Medications / ឱសថមិនទាន់ផ្ដល់

Lab Results / លទ្ធផលតេស្ត

Imaging Summary / ការថត

Procedure Summary / ខ្នាតការ

Transport Mode / របៀបដឹកជញ្ជូន

Transport Company / ក្រុមហ៊ុន

Escort Required / ត្រូវការអ្នកអម

Yes / មានNo / គ្មាន

Escort Type / ប្រភេទអ្នកអម

Equipment During Transport / ឧបករណ៍

Oxygen / អុកស៊ីសែនIV Pump / ម៉ាស៊ីនទ្រនាប់Cardiac Monitor / ម៉ាស៊ីនពិនិត្យបេះដូងVentilator / ម៉ាស៊ីនដកដង្ហើមSuction / បូមDefibrillator / ដ្រាំង

Belongings Sent / របស់របរផ្ញើ

Narrative Note / កំណត់ត្រា

⚠️EMTALA: Medical screening must be completed, patient stabilized, and transfer authorization signed before interfacility transfer.

Informed consent for transfer verified / ការយល់ព្រមបានផ្ទៀងផ្ទាត់EMTALA: Medical screening exam completed / ការពិនិត្យវេជ្ជសាស្ត្ររួចរាល់EMTALA: Patient stabilized before transfer / អ្នកជំងឺស្ថិតស្ថេរEMTALA: Transfer authorization signed / ការផ្ទេរបានចុះហត្ថលេខាReceiving facility has accepted patient / មន្ទីរពេទ្យទទួលបានយល់ព្រម

Sending Physician

វេជ្ជបណ្ឌិតផ្ញើ

Signature

Receiving Physician

វេជ្ជបណ្ឌិតទទួល

Signature

Transfer Nurse

គិលានុបដ្ឋាយិកាផ្ទេរ

Signature

Patient / Guardian

អ្នកជំងឺ / អាណាព្យាបាល

Signature

BS Derma Clinic | Patient Transfer Record | EMTALA / JCI Compliant | Template: TRF-01 v1.0