Templates

PHARM-01

PHARM-01ISO 23953

Prescription Form ទម្រង់វេជ្ជបញ្ជា

Pharmacy & Medication ឱសថស្ថាន និង ឱសថ

BS DERMA

Clinic Management System

℞ PRESCRIPTION / វេជ្ជបញ្ជា

ឱសថត្រូវប្រើតាមការណែនាំរបស់វេជ្ជបណ្ឌិត

DATE

RX # / លេខវេជ្ជបញ្ជា

MRN

PRESCRIBER

Full Name*

DOB*

Sex*

Contact Number / ទូរស័ព្ទ

Weight (kg) / ទម្ងន់

Allergy Alert / អាល់លែកហ្សី

Pregnancy Status / ស្ថានភាព

Patient Type / ប្រភេទអ្នកជំងឺ

Primary Diagnosis*

ICD-10 Code

Secondary Diagnoses

⚠️DRUG INTERACTION CHECK: Verify all prescriptions against current medications and known allergies before dispensing.

#	Drug Name / ឈ្មោះឱសថ	Strength	Dosage	Route / ផ្លូវ	Frequency / ញ៉ាំ	Duration	Quantity	Refills
1
2
3
4

For Topical Medications: Include application site, amount, and frequency. For dermatology: specify face/body area, thin/thick skin, occlusion instructions.

Instructions for Patient / ការណែនាំសម្រាប់អ្នកជំងឺ

Instructions for Pharmacist / ការណែនាំសម្រាប់ឱសថស្ថាន

Generic substitution OK / អនុញ្ញាតផ្លាស់ប្តូរBrand only / យីហោតែប៉ុណ្ណោះDispense as Written (DAW)Patient counseling required / ត្រូវការប្រឹក្សា

Prescriber Signature

ហត្ថលេខាវេជ្ជបណ្ឌិត

Signature

Pharmacist Verified

ឱសថការីបញ្ជាក់

Signature

Patient Received

អ្នកជំងឺបានទទួល

Signature

BS Derma Clinic | Prescription Form | ទម្រង់វេជ្ជបញ្ជា | Template: PHARM-01 v2.0