Templates

DERM-01

DERM-01WHO Compliant v2.0

Comprehensive Skin Assessment ការវាយតម្លៃស្បែក

Dermatology & Aesthetic Clinic គ្លីនិកជំងឺស្បែក និង សោភ័ណភាព

BS DERMA

Clinic Management System

DATE / ថ្ងៃ

MRN / លេខកូដ

VISIT TYPE

REFERRING DOCTOR

Linked to Patient Profile Database

Full Name / ឈ្មោះពេញ*

DOB / ថ្ងៃកំណើត*

Sex / ភេទ

Contact Number / ទូរស័ព្ទ

Occupation / អាជីព

Marital Status / ស្ថានភាព

Patient Type / ប្រភេទអ្នកជំងឺ

Primary Concern (Dermatology) / បញ្ហាចម្បង*

Additional Description / ការពិពណ៌នាបន្ថែម

Duration / រយៈពេល

Onset / ការចាប់ផ្តើម

Severity (0-10) / កម្រិត

Aggravating Factors / កត្តាធ្វើឲ្យធ្ងន់

Alleviating Factors / កត្តាធ្វើឲ្យស្រាល

Fitzpatrick Skin Type / ប្រភេទស្បែក

Skin Type / ប្រភេទស្បែក

Photodamage Level / កម្រិតខូចពន្លឺ

Skin Elasticity / ភាពយឺតស្បែក

Primary Lesion Type / ប្រភេទស្នាមចម្បង

Size (mm) / ទំហំ

Color / ពណ៌

Border / គែម

Symmetry / សមមាត្រ

Surface / ផ្ទៃ

Texture / វាយនភាព

Temperature / កម្តៅ

Click to mark lesion locations / ចុចដើម្បីសម្គាល់ទីតាំង

Distribution Pattern / លំនាំ

Photo-distribution / ចែកចាយពន្លឺ

Dermoscopy Score / ពិន្ទុ

📷

Front View / ទិដ្ឋភាពខាងមុខ

Click to upload

📷

Left Profile / ទិដ្ឋភាពឆ្វេង

Click to upload

📷

Right Profile / ទិដ្ឋភាពស្តាំ

Click to upload

📷

Close-up / ពង្រីក

Click to upload

Photography Notes / កំណត់ចំណាំថតរូប

#	Differential / រោគវិនិច្ឆ័យ	Probability	Supporting Evidence	Excluding Evidence
1
2
3

Final Diagnosis (ICD-10 Database) / រោគវិនិច្ឆ័យចុងក្រោយ

Linked to Quick Dx/Rx · ICD-10 Master Database (198 entries)

Search ICD-10 diagnosis — code, name, or category…

℞ Medication — Smart Template

ឱសថ — ទម្រង់ឆ្លាតវៃ

℞ Medication #1

Drug Name / ឈ្មោះឱសថ*

Dose / កម្រិត

Form / ទម្រង់

Route / ផ្លូវ

Qty / ចំនួន

Frequency / ញ៉ាំ

Duration / រយៈពេល

Generated Patient Instruction / ការណែនាំសម្រាប់អ្នកជំងឺ

— Auto instruction from selections.

Procedures

វិធីសាស្ត្រព្យាបាល

Skincare Regimen

ការថែទាំស្បែក

Lifestyle Advice

ដំបូន្មានជីវិត

Follow-up Plan

ផែនការតាមដាន

Follow-up Date (mm/dd/yyyy)

Note / កំណត់ចំណាំ

Warning Signs — When to Return Urgently

សញ្ញាប្រាប់ — ត្រឡប់មកវិញជាបន្ទាន់

Quick add common warning signs

Warning signs / សញ្ញាប្រាប់

Referrals

ការបញ្ជូន

Select Diagnostic Tests / ជ្រើសរើសតេស្តរោគវិនិច្ឆ័យ

Diagnostic Test Selection

64 tests available across 5 categories

Selected

Est. Total

$0.00

No tests selected yet — browse categories above

Other Tests / តេស្តផ្សេងទៀត

Dermatologist

វេជ្ជបណ្ឌិតជំងឺស្បែក

Signature

Patient

អ្នកជំងឺ

Signature

Witness

សាក្សី

Signature

BS Derma Clinic | Dermatology Record | Template: DERM-01 v2.0