Templates
DCG-01
Print
Save
DCG-01
JCI / ISO 27799
Patient Discharge Summary សេចក្តីសង្ខេបចេញពេទ្យ
Discharge Planning & Instructions · JCI Compliant
BS DERMA
Clinic Management System
DISCHARGE DATE
MRN / លេខកូដ
DISCHARGE TYPE
Routine / ធម្មតា
DESTINATION
Home / ផ្ទះ
A
Patient Identification
ព័ត៌មានអ្នកជំងឺ
Full Name / ឈ្មោះ
*
DOB / ថ្ងៃកំណើត
Sex / ភេទ
Male / ប្រុស
Contact Number / ទូរស័ព្ទ
Admission Date / ថ្ងៃចូល
Length of Stay / រយៈពេល
Ward / ផ្នែក
Bed # / លេខគ្រែ
Patient Type / ប្រភេទអ្នកជំងឺ
OPD
B
Diagnosis Summary
សេចក្តីសង្ខេបរោគវិនិច្ឆ័យ
Admission Diagnosis / រោគវិនិច្ឆ័យចូល (auto ICD-10)
Search diagnosis…
ICD-10 Code (auto from diagnosis)
Secondary Diagnoses / រោគវិនិច្ឆ័យទី២
Discharge Diagnosis / រោគវិនិច្ឆ័យចេញ (auto ICD-10)
Search diagnosis…
Discharge ICD-10 (auto from diagnosis)
C
Procedures & Hospital Course
ខ្នាតការ និង ដំណើរការពេទ្យ
Procedures Performed / ខ្នាតការធ្វើរួច
Complications / បញ្ហាប្រទួន
Discharge Condition / ស្ថានភាពចេញ
Stable / ល្អ
D
Vital Signs at Discharge
សញ្ញាជីវិតនៅពេលចេញ
🌡
TEMP
កម្តៅ
°C
💓
HEART RATE
ចង្វាក់
bpm
🫁
RESP RATE
ដង្ហើម
/min
🩸
BP SYS
សម្ពាធ
mmHg
💉
BP DIA
សម្ពាធ
mmHg
🫁
SPO₂
អុកស៊ីសែន
%
E
Discharge Medications
ឱសថពេលចេញ
⚠️
Verify all medications against allergies and interactions before discharge.
Drug / ឱសថ
Dose / កម្រិត
Freq / ញ៉ាំ
Route / ផ្លូវ
Duration / រយៈពេល
Indication / ការណែនាំ
✕
+ Add Medication / បន្ថែម
F
Discharge Instructions
ការណែនាំពេលចេញ
Activity Level / កម្រិតសកម្មភាព
Full activity as tolerated
Light activity only
No strenuous exercise (2 weeks)
Bed rest
Use walking aid
No driving (24-48h)
Diet / របបអាហារ
Wound Care / ការថែរក្សាដំបៅ
Follow-up Date / ថ្ងៃត្រឡប់
Follow-up Physician / វេជ្ជបណ្ឌិត
Follow-up Type / ប្រភេទ
Clinic Visit / មកគ្លីនិក
Return Immediately If (Red Flags) / ត្រឡប់បន្ទាន់ប្រសិន
Fever > 38.5°C
Severe bleeding
Difficulty breathing
Severe pain
Wound infection/pus
Chest pain
Neurological changes
Nausea/vomiting persistent
Additional Instructions / ការណែនាំបន្ថែម
G
Signatures
ហត្ថលេខា
Discharging Physician
វេជ្ជបណ្ឌិតចេញ
Signature
Discharge Nurse
គិលានុបដ្ឋាយិកាចេញ
Signature
Patient / Guardian
អ្នកជំងឺ / អាណាព្យាបាល
Signature
BS Derma Clinic | Patient Discharge Summary | JCI / ISO 27799 | Template: DCG-01 v1.0