Templates / Admin01

ADMIN-01HIPAA Ready

Patient Registration Form ទម្រង់ចុះឈ្មោះអ្នកជំងឺ

Administrative & Operations រដ្ឋបាល និង ប្រតិបត្តិការ

BS DERMA

Clinic Management System

REGISTRATION DATE

MRN / លេខកូដ

BSD-000001

REGISTERED BY

VISIT TYPE

PATIENT TYPE / ប្រភេទ

📷Patient Photo

First Name / ឈ្មោះ*

Last Name / ត្រកូល*

DOB*

Sex*

Contact Number / ទូរស័ព្ទ

Marital Status

Nationality

Phone / ទូរស័ព្ទ*

Secondary Phone / ទូរស័ព្ទទី២

Email / អ៊ីមែល

Address / អាសយដ្ឋាន*

Province / ខេត្ត

Khan / ខណ្ឌ

Sangkat / សង្កាត់

#	Name / ឈ្មោះ	Relationship / ទំនាក់ទំនង	Phone / ទូរស័ព្ទ	Address / អាសយដ្ឋាន
1
2

Insurance Details / ព័ត៌មានធានារ៉ាប់រង

Insurance Provider

Policy #

Member ID

Expiry Date

Payment Method / វិធីទូទាត់

Deposit Amount ($) / ប្រាក់កក់

Outstanding Balance ($) / ប្រាក់នៅសល់

I consent to receive medical treatment at BS Derma Clinic / ខ្ញុំយល់ព្រមទទួលការព្យាបាលវេជ្ជសាស្ត្រ នៅ គ្លីនិក BS DermaI understand and agree to the privacy policy and data protection practices / ខ្ញុំយល់ និង យល់ព្រមជាមួយគោលការភាពឯកជនI consent to receive appointment reminders and health information via SMS/WhatsApp / ខ្ញុំយល់ព្រមទទួលការរំឭក

Patient / Guardian

អ្នកជំងឺ / អាណាព្យាបាល

Signature

Registration Officer

មន្ត្រីចុះឈ្មោះ

Signature

Supervisor

អ្នកក្រៀប

Signature

BS Derma Clinic | Patient Registration | ការចុះឈ្មោះ | Template: ADMIN-01 v2.0